Caso di cardiochirurgia deciso dal Tribunale di Monza
Il caso clinico-legale esaminato rappresenta un paradigmatico esempio di responsabilità sanitaria in ambito cardiochirurgico, caratterizzato da scelte terapeutiche inappropriate che hanno condotto al decesso del paziente durante un intervento di angioplastica coronarica. La vicenda offre spunti di riflessione significativi sui profili di responsabilità medica, sui criteri di valutazione del nesso causale e sulla quantificazione del danno da perdita del rapporto parentale.
Il Quadro Clinico e le Scelte Terapeutiche Controverse
Il paziente, un uomo di 67 anni con fattori di rischio cardiovascolare (ex fumatore, obeso, iperteso, intollerante ai carboidrati), era stato ricoverato per un infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTEMI) di lieve entità. La coronarografia aveva evidenziato una severa coronaropatia trivasale calcifica con stenosi critiche multiple, quadro che richiedeva una valutazione attenta della strategia terapeutica più appropriata.
La consulenza tecnica d’ufficio ha messo in luce come la decisione di procedere con una rivascolarizzazione coronarica ibrida (RCI) sia stata imprudente e contraria alle indicazioni della letteratura scientifica. Applicando il SYNTAX score, strumento validato per la valutazione della complessità delle lesioni coronariche, il punteggio risultava di 38 prima dell’intervento e di 34,5 dopo il bypass dell’arteria discendente anteriore, valori significativamente superiori alla soglia di 22 raccomandata per il trattamento percutaneo.
La Violazione delle Linee Guida e la Responsabilità Professionale
La giurisprudenza di legittimità ha chiarito che le linee guida in ambito medico-chirurgico non hanno rilevanza normativa vincolante, ma rappresentano un parametro utile nell’accertamento dei profili di colpa medica. Nel caso in esame, tuttavia, la devianza dalle raccomandazioni scientifiche è stata così marcata da configurare una colpa grave.
Il nuovo art. 590-sexies del codice penale, introdotto dalla legge Gelli-Bianco, stabilisce che la punibilità per imperizia è esclusa quando sono rispettate le linee guida adeguate al caso concreto. Nel caso di specie, la scelta della RCI in presenza di controindicazioni evidenti non può beneficiare di tale scriminante, configurando invece una condotta gravemente imprudente.
Il Consenso Informato e i Limiti dell’Autonomia del Paziente
Un aspetto particolarmente delicato riguarda il richiamo alla “volontà del paziente” come giustificazione per la scelta terapeutica inappropriata. La consulenza tecnica ha correttamente evidenziato che la deontologia e la giurisprudenza vietano al medico di acconsentire a richieste del paziente che siano in evidente contraddizione con le indicazioni della buona pratica clinica.
Nel caso concreto, esistevano alternative terapeutiche meno rischiose: il completamento della rivascolarizzazione chirurgica convenzionale o, in caso di rifiuto persistente del paziente, una strategia attendistica con terapia medica ottimizzata e follow-up rigoroso. La scelta di procedere con un intervento ad alto rischio non giustificato dalle condizioni cliniche configura una violazione dei doveri professionali.
Il Nesso Causale e la Valutazione dell’Alta Probabilità Logica
La giurisprudenza consolidata richiede che il paziente provi il nesso di causalità materiale tra la condotta dei sanitari e l’evento dannoso secondo il criterio del “più probabile che non”. Nel caso in esame, i consulenti tecnici hanno concluso che il completamento della rivascolarizzazione chirurgica di tutti i rami coronarici avrebbe comportato una elevata probabilità di successo e sopravvivenza a lungo termine, “certamente superiore al 50-60 per cento”.
La perforazione coronarica durante l’utilizzo del Rotablator, pur rappresentando una complicanza nota (con incidenza fino al 4%), è stata la conseguenza diretta di una scelta terapeutica inappropriata. Come chiarito dalla Cassazione, la mera qualificazione di un evento avverso come “complicanza” non è sufficiente ad escludere la responsabilità del sanitario, dovendo il medico fornire la prova positiva che l’evento sia riconducibile ad un fatto esterno non evitabile.
La Responsabilità della Struttura Sanitaria
La legge n. 24 del 2017 stabilisce che la struttura sanitaria risponde delle condotte dolose o colpose degli esercenti la professione sanitaria di cui si avvale. Nel caso di specie, la responsabilità della clinica emerge non solo per il fatto del proprio personale medico, ma anche per aver consentito l’esecuzione di un intervento ad alto rischio in assenza di un’unità operativa di cardiochirurgia immediatamente disponibile.
La consulenza tecnica ha tuttavia precisato che, data l’estrema gravità del danno e la rapidità del decesso, è improbabile che la presenza di una cardiochirurgia avrebbe modificato l’esito, non configurandosi quindi un profilo autonomo di responsabilità organizzativa.
La Quantificazione del Danno da Perdita del Rapporto Parentale
Il danno non patrimoniale subito dai congiunti per la perdita del rapporto parentale rappresenta una delle questioni più delicate in ambito risarcitorio. La giurisprudenza ha chiarito che la liquidazione deve avvenire secondo tabelle basate sul “sistema a punti” che prevedano criteri oggettivi quali l’età della vittima, l’età del superstite, il grado di parentela e la convivenza.
Nel caso in esame, la richiesta risarcitoria iniziale di oltre 860.000 euro per tutti gli eredi è stata successivamente transatta per 301.952 euro, importo che riflette una valutazione più equilibrata del danno, tenendo conto anche della ridotta aspettativa di vita del paziente in ragione delle sue condizioni cliniche pregresse.
Le Implicazioni Processuali e la Procedura ex Art. 696-bis c.p.c.
Il caso evidenzia l’importanza della procedura di accertamento tecnico preventivo introdotta dalla legge Gelli-Bianco. La consulenza tecnica d’ufficio ha svolto un ruolo determinante nell’accertamento dei profili di responsabilità, consentendo una valutazione tecnica approfondita prima dell’eventuale giudizio di merito.
La nomina di consulenti specializzati (medico legale e cardiologo) ha garantito una valutazione multidisciplinare del caso, evidenziando sia gli aspetti clinici che quelli medico-legali della vicenda.
Considerazioni sulla Prevenzione e la Gestione del Rischio Clinico
Il caso offre importanti spunti per la prevenzione di eventi avversi simili. La corretta applicazione degli score di rischio, il rispetto delle linee guida internazionali e una valutazione multidisciplinare delle opzioni terapeutiche rappresentano elementi essenziali per una pratica clinica sicura ed efficace.
La gestione del consenso informato deve essere particolarmente accurata nei casi complessi, fornendo al paziente informazioni complete sui rischi e benefici di ciascuna opzione terapeutica, senza tuttavia accondiscendere a richieste che contrastino con la buona pratica clinica.
La Transazione e la Definizione della Controversia
La vicenda si è conclusa con una transazione che ha riconosciuto la responsabilità della struttura sanitaria, pur senza ammissione esplicita di colpa. L’importo concordato (301.952 euro) rappresenta un compromesso tra le pretese degli eredi e la valutazione del danno effettivamente risarcibile, tenendo conto delle specifiche circostanze del caso.
La transazione ha incluso anche il rimborso delle spese di consulenza tecnica e legali, evidenziando come la gestione stragiudiziale delle controversie sanitarie possa rappresentare una soluzione efficace per tutte le parti coinvolte.
Conclusioni e Prospettive Future
Il caso analizzato rappresenta un esempio paradigmatico di come la violazione delle linee guida e la scelta di opzioni terapeutiche inappropriate possano condurre a conseguenze fatali per il paziente e a significative responsabilità per i sanitari e le strutture coinvolte.
L’evoluzione normativa introdotta dalla legge Gelli-Bianco ha rafforzato l’importanza del rispetto delle linee guida e delle buone pratiche cliniche, fornendo al contempo strumenti processuali più efficaci per la gestione delle controversie sanitarie.
La giurisprudenza continua a evolversi verso criteri sempre più rigorosi nella valutazione della responsabilità medica, richiedendo una maggiore attenzione alla qualità delle prestazioni sanitarie e alla corretta informazione dei pazienti. In questo contesto, la formazione continua dei professionisti sanitari e l’implementazione di sistemi di gestione del rischio clinico assumono un’importanza cruciale per la prevenzione di eventi avversi e la tutela della sicurezza dei pazienti.
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Avv. Andrea F. Scaccabarozzi
